※
の項目は必ずご記入ください
※
お名前
※
ふりなが
(全角ひらがなでお願いします)
年齢
お選びください
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
性別
男性
女性
法人
※
郵便番号
〒
-
(半角英数字でお願いします)
※
ご住所
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村名
(例:千代田区大手町
番地
(例:1−7−1)
アパート・マンション
部屋番号
(例:マンションヨミウリ202号室)
※
電話番号
(半角英数字でお願いします
例:03-1234-5678)
FAX番号
(半角英数字でお願いします
例:03-1234-5678)
※
メールアドレス
(半角英数字でお願いします)
※
メールアドレス
(確認の為もう一度入力して下さい)
※
お使いのWindows
Windows XP
Windows 2000
Windows Me
※
お支払い方法
銀行振り込み
(手数料はお客様でご負担下さい)
・三井住友銀行
船場(センバ)支店
(店番号122)
・普通口座
No.0157592
・口座名義
株式会社システム工房
代金引き換え
(代引き手数料が315円必要になります)
送料につきましては
こちらへ
ご希望の配達時間帯
午前中
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時〜20時
20時〜21時
指定なし
※お支払いが銀行振り込みの場合、以下の地域での配達時間帯のご指定はできません。
北海道、沖縄、青森、秋田、岩手、宮城、山形、福島
ご希望の配達日があれば、別途お知らせください。
(お支払いが銀行振り込みの場合の配達日は、ご入金確認以降になります)
どこで俳句三昧をお知りになりましたか?
雑誌広告
弊社HP
知人の紹介
その他
■その他、ご質問等があれば、ご記入ください。(100文字以内でお願いいたします。)
お申し込みいただいた方には、今後各種ご案内を差し上げることがございます。不要の方は下の欄にチェックしてください。
不要
ご記入内容をご確認のうえ、お申し込みされる場合は「申し込む」をクリックしてください。
TOPに戻る